Psychosociální pomoc obětem neštěstí

Psychosociální pomoc lidé běžně využívají, ačkoli ji přesně neumíme vymezit. Lidé se na sociální pracovníky, duchovní, psychology a psychiatry obracejí denně. I v běžných životních podmínkách však jde o nejasně a nesprávně vymezovaný pojem, na což upozornila nizozemská Komise pro harmonizaci sociální péče již v roce 1988: termín „psychosociální“ se používá jako „souhrnný pojem pro různé problémy, od stresu, který někdo denně prožívá v dopravním kolapsu, přes paniku z hrozícího vypovězení z bytu nebo z neúnosného zatížení dluhy, až k izolaci, v níž se nachází člověk, který není schopen navazovat či udržovat vztahy“ (cit. in Van der Laan, 1998, str. 26).

„Psychosociální pomoc chápu jako příležitost být s lidmi, kteří mě potřebují, které můžu podpořit v jejich chuti hledat v této situaci východisko, nebo jen naslouchat, aby věděli, že je tu někdo, kdo je na jejich straně“
Anna Baláková, pracovnice Oblastní charity Blansko

Psychosociální pomoc poskytovaná organizací spočívá podle Jonga a Klebera (2003) v tom, co organizace dělá ve vztahu k problémů a potřebám, které mají původ psychický (dotýkající se pocitů, chování, myšlení a copingových zdrojů jedince) a/nebo společenský (týkající se především opory nezbytné pro to, aby se obec vyrovnala se vzniklou zátěží).
Konkrétní vymezení psychosociální pomoci by mělo popisovat to, co pomáhající člověk dělá, když se snaží vyjít vstříc psychickým a sociálním potřebám oběti.
Podobně Robert Jiruše (člen Psychosociálního intervenčního týmu, Armáda spásy) navrhuje vymezit psychosociální pomoc jako „souhrn krizové péče při řešení/naplňování duševních a sociálních potřeb vzniklých v důsledku mimořádných událostí (katastrof, hromadných a individuálních neštěstí)“. Upozorňuje tím na skutečnost, že do psychosociální pomoci obětem vstupuje celé rozpětí „pomocí“ (od první psychické pomoci přes krizovou intervenci po navazující služby).

Při neštěstích bývají potřeby člověka ohroženy náhlou změnou, která většinou vede ke ztrátě důležitých hodnot (blízkých lidí, zdraví, majetku, stálosti prostředí). Psychosociální pomoc při neštěstích proto v prvních dnech splývá s pomocí krizovou. Jejím důsledkem by mělo být posílení (zplnomocnění) obětí (= jednotlivců, rodin, obcí) zasažených nepřízní osudu, neštěstím (mimořádnou událostí); obnova životu prospěšných iluzí (o bezpečí a moci jedince a předvídatelnosti a ovlivnitelnosti událostí) a udržení či zvýšení odvahy k životu a pocitu životního smyslu. Hlavním cílem psychosociální pomoci je začlenění lidí do společenství při co nejvíce zachované soběstačnosti.
V krizové hantýrce se však psychosociální pomoc stala synonymem pro (mnohdy nepatřičnou) pomoc psychologickou, leckdy prováděnou nepsychology. Výsledkem je ztráta dobré pověsti.

To je, jako bych přišel o své blízké, a na vrata by mi zabušili čtyři šamani z Konga, že mi jdou pomoct.
Kolega hasič o české pomoci Beslanu na konferenci Psychosociální pomoc v situacích mimořádných událostí, Praha, 23. - 24. září 2004
Etické otázky psychosociální pomoci se podobají otazníkům nad humanitární a materiální pomocí: jde o patřičnost, účinnost, přiléhavost, (ne)spravedlnost pomoci poskytované v rámci společenství a (ne)rovnoměrnost moci mezi poskytovateli a příjemci pomoci. U psychosociální pomoci je etika zásahu v popředí, neboť více ovlivňuje soukromí lidí a více do něho proniká.

Zopakujme si proto základní body etiky pomáhání. Pomoc má:

• být kulturně, situačně, pohlavně a hodnotově citlivá; to znamená být citlivá k sebepojetí a životnímu stylu oběti;
  
• být nabízena, nikoli vnucována;
  
• vycházet z posouzení potřeb a dostupných zdrojů lidí a obcí;
  
• vlastní síly a zdroje lidí a obcí podporovat;
  
• vycházet z místních podmínek a má být poskytována s přihlédnutím k místním zvyklostem a s pomocí místních lidí;
  
• brát v úvahu běžný životní styl lidí (rodin, obcí), kterým se pomáhá, a běžné způsoby, jakými se vyrovnávají se zátěží;
  
• brát v úvahu četná zkreslení, ke kterým dochází při „volání o pomoc“ (na cestě od oběti přes média k poskytovateli pomoci), a má být poskytována s vyvážením rozumu a citu s výslednou relativní – veřejně odsouhlasenou - mírou spravedlnosti;
  
• být poskytována s co největší účastí veřejnosti, má být zveřejňována včetně omylů a chyb a má být veřejně kontrolována a vyúčtována.

S etikou pomáhání se nerozlučně pojí etika pomáhajícího. Pomáhající má:

• znát vlastní hodnoty a rozpoznávat chvíle, kdy se při poskytování pomoci s nimi dostává do rozporu;
  
• znát hranice vlastních možností, způsobilostí, pravomocí a sil; vědět, co umí, a také, co neumí; znát návaznou pomoc a být schopen spolupráce s lidmi, kteří ji poskytují;
  Psychosociální pracovníci na povodních se těžko vyrovnávali s omezeností pomoci v situacích, kde se sešlo několik nepříznivých událostí najednou (viz typologii krizí – kategorii pohromy): vyplavený dům, paní má rakovinu a její syn se rozvádí. Rodina bude potřebovat více pomoci, neboť je oslabená a má v současnosti méně zdrojů. Organizovaná pomoc se zaměří na obnovu domu. Na péči o matčino zdraví a synovo manželství nemá pracovník smlouvu (= rodina ho o pomoc nežádá, jeho organizace ho na tuto pomoc nevyslala, a on ji neumí) a může proto pomoci stejně jako běžný soused. Může vyslechnout, může říct, že existuje odborná pomoc, může ji zprostředkovat. Neponese však s rodinou dlouhodobě její kříž, neboť je pracovníkem popovodňové pomoci, který odejde, nikoli sousedem, který zůstane.
  
• rozumět vlastní motivaci k pomáhání;
  
• rozumět souvislostem pomoci a jejímu smyslu (a pomoc v chybných souvislostech neposkytovat).
  Pomáhající pracovník pracuje na konci řetězce, na jehož začátku bývá politické rozhodnutí. Voutira, Benoist, Piquard (1998, str. 49) popisují, jak politika ovlivňuje typ pomoci, který se dostane uprchlíkům v hostitelské zemi. Pokud politické rozhodnutí zní, že uprchlíci v zemi nezůstanou, pomáhající se „zákonitě“ zaměří na psychosociální podporu a budou uprchlíky povzbuzovat, aby vytvořili „paměťový most“ ke své rodné zemi. Pokud převládne politika integrace, pomoc bude vypadat jinak. V našich poměrech si můžeme dosadit českou pomoc Beslanu – rozhodnutí politické, které se pomáhající klopotně pokoušeli uvést v život tak, aby výsledná podoba pomoci měla nějaký smysl.
  

Lze shrnout, že pomáhání po pomáhajícím chce, aby vědomě vnímal sebe jako hlavní nástrojpomáhající činnosti (mluvíme o sebe-reflexi a reflexi vlastní práce), aby mu bylo jasná jeho úloha v pomáhajícím soukolí (= role, smlouva) a aby trochu rozuměl onomu soukolí. Toho se dosahuje před započetím práce výcvikem (zaškolením), při výkonu práce supervizí a po skončení práce výstupním zhodnocením a poradenstvím. V ideálním případě pracovní zkušenost napomáhá osobnímu zrání a naopak.

Současné postoje k psychosociální pomoci: od odborníků k sousedům
Výše zmíněná představa akční, krátkodobé, odborníky (či zaškolenými pracovníky) vedené pomoci, poskytované jednotlivci případně skupinám jednotlivců ve snaze zabránit rozvoji posttraumatické stresové poruchy, byla vytvářena od osmdesátých let 20. století. Tehdy se (staro)nově začalo zkoumat trauma; bylo považováno za „událost, která přesahuje běžnou lidskou zkušenost“. V současné době se v důsledku řady vlivů (včetně demokratizace společnosti a rozčarování nad odbornickými mocenskými postupy) vynořuje jiný postoj: neštěstí doprovázela lidi a jejich společenství vždy; lidé se s nimi od nepaměti vyrovnávali, to znamená, že to umějí; těžiště vyrovnání spočívalo ve společenství, kde člověk žil. Namísto představy krátkodobé pomoci odborníků obětem se objevuje důraz na vzájemnou pomoc lidí, kteří žijí ve společenství, společně truchlí a dlouhodobě si navzájem pomáhají nést nepřízeň osudu.

Jak by měla dobrá psychosociální pomoc vypadat? Představme si ji jako:

• myšlenkové a komunikační pojítko ostatních typů pomoci - humanitární a materiální, psychologické, sociální a duchovní;
  
• přímou pomoc zprostředkovávanou převážně slovem - v rozpětí od první psychické pomoci přes krizovou pomoc včetně časné intervence k navazující pomoci.
  

Můžeme pak říci, že psychosociální pomoc obětem mimořádných událostí je činnost, která vychází z komunikace, ze síly slova (včetně mlčení); slovem pomáhá přímo (informace, osvěta, poradenství, psychoterapeutické postupy, pastorační rozhovor, vyprávění příběhů, rituály) a zprostředkovaně – organizačně (posouzení potřeb, hodnot a zdrojů, medializace potřeb a pomoci, podpora práv a zájmů obětí, vytváření plánů pomoci a plánů rozvoje atp.) a myšlenkově (vytváření návrhů pomoci šitých na míru).
26. prosince 2003 postihlo zemětřesení východoiránské město Bám. V troskách zahynulo třicet tisíc lidí. 10. dubna 2004 informoval v Radiožurnálu novinář Jaromír Štětina po návratu z Bámu o výsledcích cesty, při níž měl se spolupracovníky posoudit vhodný typ pomoci. Ve městě je nasazena těžká technika, kterou zajišťuje iránská vláda. Má město srovnat se zemí, odklidit trosky. Čas pro humanitární pomoc z cizích zemí přijde, až bude možné město obnovovat. Obyvatelé, kteří přežili, bydlí dosud ve stanech; snášejí vedra a písečné bouře. Jaromír Štětina se zmínil o psychických důsledcích, které dopadají zvláště na ženy a dívky, neboť se nesmějí ze stanů vzdalovat. Ve spolupráci s iránským ministerstvem zdravotnictví vytvořili proto rehabilitační pobyt; asi sto dvacet dívek ve věku 12 až 15 let vyvezli na výlet po iránských památkách. Dívky výrazně psychicky pookřály.
Příklad z dubnového Bámu může sloužit jako ilustrace dobré psychosociální pomoci, která je poskytovaná na základě posouzení potřeb, dlouhodobě a v souladu s možnostmi dané kultury.

Psychosociální pomoc obětem neštěstí reaguje na potřeby a hodnoty lidí, posuzuje a podporuje jejich zdroje, je šitá na míru jedinci a jeho společenství a odpovídá typu události. Vztahuje se k veřejnosti jako ke zdroji pomoci; opírá se o dobré sousedství.

Hlavním cílem psychosociální pomoci obětem neštěstí je začlenění člověka do společenství a jeho co nejvíce soběstačné žití v rámci (dobrých) mezilidských vztahů. Hlavní cíl se opírá o čtyři dílčí cíle – zvládání sebe a života, zpracování zážitku a minulosti, začlenění se, otevření se budoucnosti. O jejich naplňování usilují především pracovníci tzv. pomáhajících profesí - sociální pracovníci, duchovní, psychologové a psychiatři, zdravotníci (novináři, právníci, tlumočníci, učitelé, dobrovolníci) prostřednictvím práce terénní s podporou telefonických linek pomoci a návazností na následné služby ambulantní a lůžkové.

1 Zvládání sebe a života

Člověk zasažený traumatizující událostí potřebuje podpořit nebo obnovit pocit vlády nad sebou a situací. Děje se tak prostřednictvím první zdravotní a psychické pomoci (pět T, informace, kontakt s blízkými) s důrazem na informace, to znamená s důrazem na mateřský nebo jiný dobře ovládaný jazyk zasaženého člověka (případně na jeho jiné komunikační potřeby – jde-li např. o člověka neslyšícího). Důležitou roli sehrávají média. Uplatní se krizová intervence a krizová pomoc, zajištění prostředků pro osobní hygienu, stravy, oblečení, a určení dalších praktických potřeb. Následným typem pomoci je např. pomoc při prosazování práv a zájmů obětí, sociální a právní poradenství. Angažují se zvláště sociální pracovníci, dobrovolníci, zdravotníci, tlumočníci, právníci a další.

2 Individuální, rodinné a obecní zpracování zážitku a minulosti

Traumatizující zážitek má tendenci se prosazovat do myšlení, pocitů a činů i proti vůli oběti; postupně může narušit běžné životní fungování jedince, odcizit zasaženého člověka od jeho rodiny, rozdělit společenství obce. Zpracování zážitku se odehrává prostřednictvím kontinua krizové pomoci: od vyhledávání obětí, krizové intervence, defusingu, debriefingu, krizového poradenství přes zprostředkování rituálů a koordinaci navazujících služeb, péči o týmy a podporu truchlení až k cílené práci s posttraumatickou stresovou poruchou tam, kde se předchozí preventivní opatření nezdařila. Pomoc poskytují převážně psychologové a psychiatři, duchovní, dobrovolníci a další.

3 Začlenění se

Dobré zpracování události přímo souvisí s poskytovanou sociální oporou. Sociální oporu představuje rodina, přátelé, známí, sousedi, lidé z obce. Formální zdroje sociální opory (instituce) jsou až druhotné. Začlenění obětí se podporuje prostřednictvím osvětového působení na místní duchovní, praktické lékaře, učitele a další představitele obce, vytvářejí se příležitosti pro setkání a začleňující rituály (vzpomínky, uctění památky), povzbuzuje se truchlení a svépomoc, vznik telefonické pomoci anebo zpravodaje zaměřeného na událost a další způsoby posílení kontaktu s přirozeným prostředím. Obřady rovněž pomáhají vylaďovat čas oběti s časem jejího okolí. Do práce s obcí se zapojují psychologové, duchovní, sociální pracovníci, zdravotníci, učitelé, novináři. Obnova obce a zdroje obce většinou rozhodují o tom, zda se obětem dostane odpovídající pomoc včetně sociální opory při dlouhodobých důsledcích událostí.

4 Otevření se budoucnosti

Dobré zpracování události se projevuje mj. obnovou chuti do dalších životních kroků a projektů. Na významu nabývá poradenství, individuální plánování, podpora při rozhodování, aktivizace. Zapojují se sociální pracovníci, právníci a další.
Otevření se budoucnosti z velké míry závisí na předchozích krocích. Pro oběť bývá důležité, aby našla smysl události, kterou prožila. Někdy zůstává uzavřena v minulosti, a přesto se vztahuje k okolí a plánuje; smysl a povinnost žít našla v tom, že o události nebo ději může svědčit.
Mám teď na mysli konkrétní ženu, která přežila koncentrační tábor a přednáší o holocaustu na školách – od základních po vysoké. Její dcera se prý ptá: „Mami, kdy se z toho koncentráku vrátíš?“
Smysl získává zkušenost díky reakci okolí. Svědčit bez toho, aby se někdo zajímal, má blízko k zoufalství.

Z výše uvedeného vyplývá, že psychosociální pomoc obětem (rozsáhlých) neštěstí začíná a končí s dovednostmi týmové spolupráce; je na práci týmu vystavena. Úkoly psychosociálních intervenčních týmů popisují přehledně Hodgkinson a Stewart (1998), z nichž v této kapitolce vycházím (viz také Baštecká in Vodáčková a kol., 2002).

Pracovníci PIT mají v období při a bezprostředně po katastrofě pět hlavních funkcí, které můžeme vnímat v časové posloupnosti:
· poskytování a vyhledávání informací a pomoc při prosazování práv a zájmů obětí;
· debriefing;
· osvěta pro místní síť - lékaře, duchovní, učitele a představitele dané obce;
· krizové poradenství;
· vyhledávání potřebných a odkázání do navazujících odborných služeb.
Psychosociální intervenční tým se zaměřuje na okamžité požadavky a potřeby, pracuje preventivně a navštěvuje lidi, o kterých se dá předpokládat, že byli katastrofou zasaženi (lidé zranění, hospitalizovaní, jejich příbuzní, pozůstalí, přeživší včetně záchranářů - viz kategorie obětí) a že by z pomoci, která za nimi přišla, mohli těžit.
Hodgkinson a Stewart (1998) upozorňují, že preventivní návštěvy obětí představují pro pracovníky psychosociálních profesí výzvu: vesměs nejsou zvyklí opouštět bezpečí svých konzultoven a nabízet služby lidem, kteří o ně nežádají. Autoři zdůrazňují, že preventivní návštěvy nemají za cíl „někomu vnucovat poradenství. Jejich cílem je vytvořit pevný základ spolupráce, díky němuž se později může daná osoba rozhodnout, zda si přeje nebo zda je pro ni bezpečné vstoupit do poradenského vztahu. Pokud ji však nikdo preventivně nenavštíví, nemusí se k podobnému rozhodnutí odhodlat nikdy."

Bezprostředně po události naplňují členové PIT ve spolupráci s místními zdroji pět výše uvedených hlavních funkcí jednotlivými konkrétními úkoly:

• podpora, první psychická pomoc, informace a praktická pomoc na místě neštěstí;
  
• okamžitý kontakt s médii, aby zasažená veřejnost byla informována o pravděpodobných reakcích a dostupné pomoci;
  
• okamžitě uvést do provozu nonstop linku pomoci, která by sloužila osmnáct měsíců až dva roky po události;
  
• okamžité šíření tištěných informací o emočních reakcích jak na místě neštěstí, tak v širším okolí,
  
• debriefing záchranných týmů, které zasahovaly na místě neštěstí.

První měsíc po události pokračují členové PIT ve spolupráci s místními zdroji v plnění pěti hlavních úkolů jednotlivými kroky:

• ve spolupráci s policií vyhotovení databáze lidí zasažených katastrofickou událostí,
  
• debriefing krizových pracovníků, kteří se angažovali v době první psychické pomoci,
  
• osvěta o účincích traumatizujících událostí a náhlých úmrtí mezi místními odborníky a laickými dobrovolnými spolupracovníky,
  
• preventivní návštěvy včetně debriefingu pro přeživší, krizového poradenství, posouzení rizika a předání do navazujících služeb,
  
• krátkodobá praktická pomoc, například s pojištěním, úředními žádostmi, zařizováním pohřbu atp.,
  
• podpora při vzpomínkových bohoslužbách.

Dlouhodobou pomoc, která bývá plánována v rozsahu do dvou let po události, přebírají postupně místní organizace a místní lidé. Mají před sebou rovněž konkrétní úkoly:

• podpora při soudním vyšetřování a dalších dotazováních,
  
• pořádání veřejných shromáždění,
  
• zřízení místního kontaktního centra,
  
• individuální protitraumatické poradenství,
  
• skupinová práce s přeživšími,
  
• osvěta ve školách atp. (například osvěta týkající se smrti a truchlení),
  
• zřízení místního zpravodaje,
  
• podpora svépomocných aktivit,
  
• poskytování odborných terapeutických zásahů a postupů,
  
• vytvoření dokumentárního filmu za pomoci solidní televizní společnosti,
  
• vytváření příležitostí pro uctění památky,
  
• poskytování opory při výročích (a svátcích).
  
• příprava pro ukončení postkatastrofických služeb a včasné vyhlášení jejich konce.

Lze říci, že organizace pomoci v případě Nažidel již mnohé uvedené úkoly naplnila.
Psychosociální intervenční týmy by měli rozvíjet a poskytovat znalosti a vědomosti, „jak na to“, a předávat je v případě potřeby zasaženým obcím (v ČR se o to snaží o.s. Rafae, které vzniklo v roce 2004). Hodgkinson a Stewart (1998) uvádějí námitky proti vytváření psychosociálních intervenčních týmů (některé skupiny sociálních pracovníků považují náplň práce psychosociálního intervenčního týmu za svoji vlastní běžnou práci) a zároveň je vyvracejí. Mezi jedinečné přínosy psychosociálního intervenčního týmu řadí uvedení autoři:

• zkušenost s větším počtem neštěstí a z ní vyplývající prohloubené porozumění pro oběti neštěstí a
  
• organizovanost vyplývající ze společných cvičení a společné oddanosti danému úkolu.
  

Z českých zkušeností si dovolím přidat:

• oddělenost od místních podmínek, která umožňuje lépe zacházet se silami vlastními i místních navazujících odborníků.

Psychosociální intervenční týmy jsou díky svému složení schopny poskytovat jak pomoc přímou, tak koordinační, supervizní atp. Jejich hlavním posláním je tvorba návrhů pomoci, které odpovídají situaci regionu, typu události a v čase se vyvíjejícím potřebám různých skupin obětí. Úspěch mohou mít jen tehdy, daří-li se jim komunikace s místními poskytovateli péče a s představiteli obce. O rizicích, která přináší přítomnost pracovníků zvenku na domácí půdě, jsme mluvili v kapitole Spolupráce mezi týmy.

Souhrn

„Psychosociální program a jeho výsledky se nutně střetávají s rozpaky samotných zadavatelů projektu. Efekt projektu je zpravidla špatně měřitelný a ne zcela přesvědčivý.“
Daniela Vizinová, Marek Preiss: Psychické trauma a jeho terapie

Eticky domyšlená psychosociální pomoc, která by stála na mezioborové týmové spolupráci laiků a profesionálů, by mohla být dobrým zaštiťujícím rámcem pro souslednost krizové pomoci krátkodobé (první psychická pomoc, krizová intervence a časná intervence), střednědobé (navazující pomoc odborná, poradenství) a dlouhodobé (péče o obec, rozvojová pomoc humanitární, doprovázení jednotlivých obětí neštěstí, podpora sousedské a vzájemné pomoci).

Konkrétní vymezení psychosociální pomoci obětem neštěstí by mělo popisovat to, co pomáhající člověk dělá, když se snaží vyjít vstříc psychickým, sociálním a spirituálním potřebám obětí. Popíšeme-li, co člověk dělá, budeme schopni přesněji určit, co potřebuje umět. Jinak můžeme zůstat u vaření čaje a nošení dek (což je mimochodem podstatná součást první psychické pomoci laické i odborné).